老年心梗合并高出血风险：完全血运重建 vs. 仅罪犯血管血运重建，孰优孰劣?

高出血风险(HBR)患者预后较差，尽管随机临床试验和荟萃分析清楚地表明，心肌梗死合并多血管疾病患者的完全血运重建术与更好的临床结果相关，但这是否可以推断到心肌梗死合并多血管疾病的HBR患者尚不清楚。

近日，发表于JAMA Cardiology的一项研究探讨了生理学引导下的完全血运重建术对心肌梗死合并多血管疾病的HBR患者的益处，医谱学术特此报道。

FIRE是一项研究者发起、开放标签、多中心试验。从2019年7月到2021年10月，在34个欧洲中心招募了年龄≥75岁的心肌梗死合并多血管疾病患者。根据ARC-HBR文件将患者分为HBR和非HBR两类。

本次发表的研究是对FIRE随机临床试验数据功能评估的预先指定分析，研究将患者随机分为两组：生理学引导的完全血运重建术组和单纯罪犯血运重建术组。主要结局包括1年死亡、心肌梗死、卒中或血运重建的综合结果；次要结局包括心血管死亡或心肌梗死和BARC 3-5型出血。

研究共纳入1445例患者，平均年龄81岁，男性917例(63%)，1025例(71%)符合HBR标准。

HBR患者主要终点(危险比[HR]， 2.01;95% CI, 1.47-2.76)，心血管死亡或心肌梗死(HR, 1.89;95% CI, 1.26-2.83)， BARC 3 – 5型(HR, 3.28;95% ci, 1.40-7.64)的风险更高。

在HBR患者中，生理学引导下的完全血运重建术的主要终点发生率明显低于单纯罪犯血管血运重建(HR, 0.73;95% CI, 0.55-0.96)。

在主要终点和次要终点方面，血运重建的策略和HBR状态之间没有相互作用的迹象。

HBR状态在老年心肌梗死患者中普遍存在，显著增加了不良事件发生的可能性。与单纯的罪犯血管血运重建相比，生理学引导的完全血管重建在减轻缺血性不良事件(包括心血管死亡和心肌梗死)方面更为有效。

本研究的主要发现总结如下：

1）HBR状态在老年心肌梗死合并多血管疾病患者组中很常见，发生率为71% (95% CI, 68%-73%)。

2）HBR状态大大增加了不良事件的发生风险，这不仅限于出血并发症，还包括硬缺血终点，如死亡、心血管死亡或心肌梗死。

3）生理学引导的完全血运重建术可显著降低主要终点和心血管死亡或心肌梗死的发生率，与HBR状态无关。这强调了一个事实：尽管存在潜在的挑战，但完全血运重建术对HBR患者的预期益处仍然不变。

对于上述研究结果，需仔细考虑以下几个关键因素：

首先，非罪犯血管的血运重建是由冠状动脉生理学指导的，这减少了不必要的手术和支架，简化了三支血管疾病的处理，从而最大限度地降低了围手术期并发症的风险。

其次，上一代药物洗脱支架的植入降低了支架相关不良事件的风险。

最后，与现行标准一致，参加FIRE试验的HBR患者接受了短期DAPT治疗。这一点尤其需要注意。既往研究表明，在存在HBR状态的情况下，延长DAPT方案并非降低缺血性风险的最有效方法。根据本研究数据，最新一代药物洗脱支架+生理学引导的完全血运重建术+短DAPT方案可能是更为合适的选择。

总之，对FIRE随机临床试验的预先指定分析表明，HBR状态在老年心肌梗死患者中很常见，并且与缺血和出血并发症(包括死亡)的高风险相关。生理学引导下的完全血运重建术是减少缺血性并发症(包括心血管死亡和心肌梗死)的有效方法，在HBR患者的治疗中应予以考虑。

原文链接：https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/10.1001/jamacardio.2024.0804

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