瓣周漏(PVL)作为TAVR术后的严重并发症之一，严重影响患者近期生存率及远期预后。在国内TAVR技术处于发展阶段的今天，需要高度重视PVL的防治。在CHINA VALVE（HANGZHOU）2024上，华中科技大学同济医学院附属协和医院尚小珂教授作“TAVR术后瓣周漏评估与处理”学术分享，医谱学术特将精华内容整理成文，供临床医生参考。
TAVR术后瓣周漏发生率
临床上，几乎所有TAVR病例都存在一定程度的PVL，大多数为轻度，总体比例40%左右，6.9%-21%可能有中度或以上PVL。通常情况下，自膨胀瓣膜PVL的发生率高于球囊扩张瓣膜(16% vs 9.1%)，随着对解剖认识的加深，经验的积累，手术策略的更新，器械的改进，临床数据逐渐改善。
PVL病因学
从病因学角度看，SAVR发生PVL的原因涉及组织问题与缝合技术问题。
▪ 组织问题：瓣环退变钙化、感染性心内膜炎、白塞病(组织脆性)、全身性因素(营养不良、肾衰、使用激素等)；
▪ 缝合技术问题：机械瓣、环上缝合、连续缝合、假体不匹配等。
TAVR发生PVL与覆盖位置不良；贴壁不良；膨胀不全；不规则瓣环；瓣环钙化；二叶瓣；瓣上钙化分布不均；团块和缝隙使用弱径向力自展瓣；横位心一边过深、瓣膜尺寸不足；瓣环和瓣上尺寸不匹配等因素有关。
PVL的影响
PVL通常根据5分级法分为：无/微量、轻度、轻到中度、中到重度、重度。
一项Meta分析(纳入45篇报告12926名患者)[1]关注了中重度PVL的影响。研究中TAVR术后中重度PVL发生率约11.7%，CoreValve比Edwards瓣膜的PVL更常见，PVL：16.0%vs 9.1%,p=0.005。中重度PVL在TAVR术后30天到1年仍产生持续影响，同时，轻度PVL也与死亡风险增加相关。植入深度、植入瓣膜尺寸不足、Agatston钙化评分(r=0.47,p=0.001)是PVL的重要预测因素。
另有研究显示，中重度PVL不仅可影响短期及长期全因死亡率，还会影响心血管死亡率、死亡及再住院率、主瓣再介入率。
而且，即使是同样程度的PVL，对每位患者的影响也不尽相同。PVL主要影响急性中重度AR患者(与基线相比AR显著增加)[2]，中重度PVL对术前无明显反流患者影响更大。
此外，轻度PVL也与TAVR后5年致死率有关。轻度PVL组的5年全因死亡率和CV死亡率显著高于对照组(p=0.021)，同时增加危及生命的出血风险[3]。主要由轻-中度PVL的亚组所驱动。
鉴于轻度PVL对不同患者影响并不一致，可使一些脆弱患者短期内出现不良果，应尽一切努力尽量减少PVL。
PVL的评估
TEE可更精确识别反流的原因和位置。声学衰减阴影影响PVL的检测，其中，TTE对评估后部PVL并不理想，而TEE对评估前部缺损则不理想，易被遗漏，需进行全切面成像评估。
3D超声心动图可提供精确的位置、尺寸，并提供缺损的方向(相对于瓣环、封堵器)，瓣下结构的位置和方向等信息，可指导移动和定位，使得手术过程实现最佳可视化，并评估装置放置后的残余反流。
PVL的术中评估常使用Selles分级标准，也可使用Sinning主动脉反流指数(ARI)、Hasan复合心率调整指数(CHAI)、Bugan时间整合反流指数(TIAR)等进行评估。
Selles分级标准：
(1)无反流；
(2)轻度反流：造影剂进入左室流出道及中部，经过1次心搏即可排除；
(3)中度反流：造影剂进入整个左心室，1次心搏不能完全清除，经过数次心搏后显影变淡；
(4)重度反流：整个左心室及主动脉均匀显影，1次心搏后仍保持。
ARI=(DBP-LVEDP)/SBP*100，CHAI=(DBP-LVEDP)/HR*80，二者均与反流程度呈负相关。研究显示，ARI<25的患者术后1年死亡率是ARI>25的患者的2.9倍，ARI<25可作为是否需要采取进一步治疗的评估依据。
TIAR=(LV-Ao舒张压时间积分)/(LV收缩压时间积分)x100。TIAR指数<80与轻度AR相关的敏感性为86%，特异性为83%。
PVL处理指南建议
2020 ACC/AHA 瓣膜病管理指南、2021 ESC/EACTS 瓣膜病管理指南均对PVL给出相应指导意见。
有症状的PVL患者最好通过手术治疗，如果患者手术风险较高，则经皮封堵。介入封堵是外科手术以外的替代补充方案，尚不能取代外科手术。其操作难度大，学习曲线长，成功率有限，无专用封堵产品，经验和选择仍不统一。
TAVR-PVL处理策略
有研究[4-5]指出，TAVR-PVL与SAVR-PVL相比，手术难度更大，患者并发症发生率、不良预后率和死亡率可能更高，但仍优于非手术治疗，在选定的情况下是可行和有效的。大多数需要放置一个封堵塞来将PVL降低到轻度或更少[5]。
一项关于TAVR-PVLO的Meta分析[6]共纳入14项研究，58名患者，患者年龄81.7±7.9岁，球囊扩张vs.自膨胀瓣=72.6% vs. 27.4%。研究中大多数器械是AVP，ViV手术5例，PVLO失败8例，在12.3±11.4个月的随访期间，有15人死亡(27.3%，15/55)。
在另一项多中心回顾性研究[4]中，24 名患者接受了27 次手术，22(81.5%)名经股动脉入路，5(18.5%)名经间隔入路。手术成功率为88.9%(27次中的24次)，6例(22.2%)需要2-3个设备/另一个PVLO。在PVLO之前，18名患者(75.0%)尝试了后扩张。1例未能穿越漏，1例瓣膜栓塞，1例3+残留PVL。研究中共出现8种并发症(29.7%)：脑卒中1例，肺出血1例，AKI 3例，VAP 2例，瓣膜栓塞1例。在12±11个月的随访中，总生存率为55.4%，11 人死亡，其中有8人死于非心脏原因。
TAVR-PVLO经验总结
TAVR-PVLO中的经验总结如下：
▪ TAVR的密封机制为：瓣上结构撑圆不留死角+覆膜区达到瓣上最窄处+瓣环流出道完全贴靠。
▪ 内裙缘高度封住中重度PVL瓣上可封堵区、外裙缘进一步减少轻度PVL。
▪ PVL好发于贴不到的瓣上钙化间隙、瓣环和LVOT钙化周围。
▪ 二叶瓣火山口病变需downsize时，正常定位易发。
▪ 瓣上结构与瓣环明显错位，支撑不足/膨胀不全时易发。
▪ 不同瓣膜覆膜区高度不同，故而应处理好与病变最窄处的高度关系。
▪ 避免非必要的downsize，尤其二叶瓣，当需要时则需零-负位释放。
▪ PET外裙边防止中量以上PVL的效果很弱。
▪ 投影角度和准确测量：通过3D-TEE或CTA引导。
▪ 选择导管：R/NCC：4-5F MPA/JR，LCC：5F AL2/AL3。
▪ 选择导丝：Terumo/Cook 260cm 亲水涂层导丝(直头、超硬或标准)，V-18导丝。
▪ 轨道：Ao-LV、Ao-LV-Ao。
▪ AVP-II或ADOII AS是进行PVLO的最佳选择。
介入封堵PVL禁忌证为：IE、白塞病、心内血栓、人工瓣摆动、反流过量[漏范围达到1/3瓣环周长(>12mm)]。
PVL封堵残余分流问题
临床上，PVL封堵的残余分流率很高，几乎都有。残余分流与心功能恢复不佳、溶血、再住院、再手术、远期不良预后密切相关，残余反流程度影响症状改善和生存。封堵器种类、部位、大小、裙边、腰部支撑力、数量等，都可能影响到残余分流的程度。
PVL介入封堵以减少反流量为目标解决心力衰竭，而非解决溶血。如果是为解决溶血问题，目标应该是完全或接近消除PVL，将永久性/难治性溶血变为可控性溶血。除病变本身特点外，抗凝方法也会影响溶血的严重程度。但如果术后溶血无改善或新发溶血，难治性溶血可能需外科操作。
TAVR-PVL封堵经验分享
患者女，74岁，severe AS，拟行TAVR。TYPE1二叶瓣，瓣环25mm，瓣上最窄22mm，左无交界桥接钙化。球囊选择：22球囊(24瓣膜)→24球囊(27瓣膜)。
术中22球扩时有腰不漏，24瓣膜高位释放，出现中重度PVL，22球囊后扩后PVL无减轻。
左前60度下造影，AL引导后通过PVL，主动脉抓捕后，A-A回路轨道下5F鞘无法顺行通过。遂逆行从左室侧过鞘，但鞘无法回撤，带住瓣膜支架底，主动脉侧上鞘与左室侧鞘对吻推顶，退出左室侧的鞘。顺向6mm肌部伞释放后PVL无好转，且伞完全无法卸载，收回伞。
再次过PVL，交换超硬，5F鞘成功通过，使用10mm PlugA成功封堵。术后TEE：PVL轻-中度；术后5天TTE：PVL轻度。
